REFLEKSJE POKONFERENCYJNE
Werner Schütze
Centra Zdrowia Psychicznego - rewolucja czy ewolucja w systemie?
Wrocław, 30 września 2022, Dolnośląska Szkoła Wyższa.
To właśnie pod tym niemalże „krzykliwym” tytułem Fundacja Polski Instytut Otwartego Dialogu, Dolnośląska Szkoła Wyższa we Wrocławiu i nowo otwarte Centrum Zdrowia Uniwersyteckiego zachęcają do zapoznania się ze zmianami zachodzącymi zaskakująco szybko we Wrocławiu i na Dolnym Śląsku w toku bieżących starań o wprowadzenie reform w polskim systemie opieki psychiatrycznej. Mam tu na myśli drugie duże wydarzenie związane z realizacją reformy, tym razem organizowane przez inną grupę zainteresowanych, działającą w ramach środowiska na rzecz wprowadzenia zmian, która postawiła sobie za cel wyznaczenie nowych zadań i podkreślenie innych założeń. Należy mieć nadzieję, że w przyszłości możliwe będzie współdziałanie tych środowisk celem osiągnięcia niezbędnych zmian. Faktem jest, że obecnie w Polsce dzieje się więcej w zakresie rozwoju struktur opieki psychiatrycznej niż w jakimkolwiek innym europejskim lub położonym blisko Europy kraju. Dlatego wymiana doświadczeń na temat zachodzących zmian niesie ze sobą szczególną wartość. Nawet jeśli prowadzona obecnie w Polsce polityka wraz z towarzyszącymi jej nastrojami kładzie spory nacisk na krajowe, tudzież własne rozwiązania, to w tej kwestii oparto się na perspektywie europejskiej w celu skorzystania z doświadczeń sprawdzonych w innych państwach. Zatem omówmy sprawę po kolei.
Zaproszenie referentów na miejsce wydarzenia dzień przed jego rozpoczęciem, aby mogli uzyskać praktyczny ogląd sytuacji na miejscu, było trafnym pomysłem. Przyświecał temu zamysł umożliwienia wzajemnego poznania się. To z kolei przyczyniło się do wcześniejszego powstania w gronie prelegentów atmosfery sprzyjającej inspirującej dyskusji, dzięki czemu wydarzenie stało się naszą wspólną sprawą. Jeżeli chodzi o ogląd sytuacji na miejscu, to nasze wrażenia oscylowały między przerażeniem podczas wizyty na oddziale kliniki, spowodowanym istniejącymi tam wciąż ograniczeniami, a ulgą doznaną w nowo powstałym Centrum Zdrowia i jego nowoczesnym budynku z balkonem i ogródkiem oraz łatwo dostępnymi przejściami. Z rozmów z pracownikami wynika, że postanowiono wypróbować nowe rzeczy, więc trwają rozważania koncepcji dalszego rozwoju jednostki. Tamtejsza atmosfera nowości jest wręcz zaraźliwa - jak to ujął niemiecki pisarz Hermann Hesse: „W każdym początku wielki czar się chowa ...”. Następny wieczór upłynął towarzysko na rynku, podczas którego mogłem odświeżyć stare znajomości i nawiązać nowe kontakty, co stanowiło wzbogacające doświadczenie.
Organizacja całości przedsięwzięcia - łącznie z transportem pomiędzy hotelem i różnymi miejscami spotkań - była po prostu idealna do samego końca. Wszyscy byliśmy punktualnie, a po przywitaniu przez panią kanclerz uniwersytetu i wystąpieniami przedstawicieli regionu dolnośląskiego skupiliśmy się na perspektywie europejskiej. Ledia Lazery z Albanii, przedstawicielka WHO i jej pełnomocnicy ds. obszaru Europy Wschodniej sięgającego daleko poza granice UE, aż do Uzbekistanu, przedstawiła perspektywę organizacji dotyczącą obowiązujących w niej zasad. Odpaliła przysłowiową „bombę” poprzez stwierdzenie, że przecież wiemy o tym, iż instytucjonalne leczenie pacjentów:
1. jest nieefektywne,
2. wymusza naruszanie praw człowieka,
3. pochłania większość zasobów finansowych.
Dlatego też każda reforma powinna koncentrować się wyłącznie na inwestycji w rozbudowę i rozwój ambulatoryjnych struktur opieki specjalistycznej. Założenie to składa się z 4 punktów: łączenia, funkcjonowania, postawy i rozwoju (connect- function- cope- thrive). Taka forma ambulatoryzacji może przyczynić się do ożywienia miejscowych społeczności.
Swoją własną historię przedstawił Roberto Mezzina, pochodzący z Triestu przedstawiciel włoskiej reformy. Jego historia dotyczyła uchwalenia reformującej uchwały nr 180. Wniosek płynący z tej historii był dla mnie taki, że niektóre sytuacje wymagają wyjątkowo odważnych ludzi, dzięki którym realizacja danej idei może zakończyć się sukcesem. Roberto nie krył, że poprzednio również kierowano się różnymi opiniami i próbowano rozmaitych rozwiązań, popełniając przy tym błędy. Zdaje się to być nieuniknione również tym razem, co utwierdza nas w przekonaniu, jak ważna jest wymiana poglądów, żeby popełniać możliwie jak najmniej błędów oraz szybko uczyć się na nich. Już samo to stanowi nie lada wyzwanie. Ponadto zaznaczył, jak ważne jest dla niego włączenie nowych struktur opieki do wspólnoty lokalnej, podkreślając nieustannie zagrożenie związane z tym, że bez stałego i czynnego zaangażowania WSZYSTKICH przynależnych do niej osób każda nowa struktura z biegiem czasu może przerodzić się w instytucję. Dlatego należy konsekwentnie skupiać się na potrzebach pacjentów, a nie instytucji. Przestrzegał, że bez zmiany nastawienia i dotychczasowych założeń poprzez szkolenia i doświadczenie, tego zagrożenia praktycznie nie da się uniknąć. Nieodzowne są tu takie wartości jak wolność i szacunek do innych. Przy innej okazji otwarcie wspomniał o tym, że wskutek udziału nowych osób w Trieście już nie wszystko wygląda tak dobrze jak dawniej, a w związku z najnowszymi zmianami politycznymi wiele osiągnięć ostatnich lat jest poważnie zagrożonych. Według mnie nie umniejsza to zasług odważnych prekursorów, lecz przypomina mi, że po ustąpieniu twórców i praktyków nowego systemu po ich dokonaniach często nie zostaje kamień na kamieniu.
Chciałbym wspomnieć również o Janie Pfeifferze z Czech, psychiatrze i unijnym pełnomocniku ds. deinstytucjonalizacji oraz organizatorze deinstytucjonalizacji w Czechach. Jest on chyba najradykalniejszym przedstawicielem zwolenników likwidacji szpitali psychiatrycznych. To także współinicjator polskiego projektu „Power” posiadający szerokie rozeznanie tego, co dzieje się pod tym względem w Europie. Na podstawie rozwoju wydarzeń w swoim kraju stwierdza, że obszar opieki medycznej rozwinął się wraz obszarem opieki społecznej, lecz nie nastąpiło to w sposób podporządkowania jednego systemu względem drugiego, ale na zasadzie partnerstwa, co przyczyniło się do wytworzenia swoistej kultury współpracy. Jest on orędownikiem konieczności zmiany myślenia w odniesieniu do podstawowych założeń (change of thinking) i postaw przejawianych w systemie opieki psychiatrycznej, które umożliwią zaszczepienie w domostwach jej klientów kultury nieinstytucjonalizacji. Zachęcał, by nie mówić o „centrach” zdrowia, lecz o „zespołach zdrowia” (mental health team) w celu dostosowania języka do elastycznego charakteru nowego rozwiązania. Jego motto brzmi: „To nie lekarz powinien ostatecznie decydować, lecz prawa człowieka!”.
Ale jak to wszystko ująć w polskim kontekście? Próbę tę podjęła Anna Depukat, obecna dyrektorka pilotażu reform w Polsce. Zajmuje się poszczególnymi, trudnymi okolicznościami procesu reformy, a w przeszłości musiała znieść opór ze strony poprzedniego kierownictwa. Bez wgłębiania się w szczegóły stwierdziła jasno, że nie ma jednolitej, jedynej lub w ogóle „słusznej” drogi, lecz wszelkie modyfikacje przepisów mogą zachodzić jedynie z uwzględnieniem lokalnej specyfiki. Rozwiązania musi wynegocjować dyrekcja z miejscowymi podmiotami.
Polska to bardzo duży kraj, podzielony na 16 regionów (województw) i powiaty wykazujące znaczne zróżnicowanie (polityczne, społeczne, miasto, wieś). Ile zaangażowanych podmiotów może nie tylko współtworzyć proces przemian, ale również być jego czynnym uczestnikiem? Jakiego wysiłku będzie wymagało spowodowanie mentalnej zmiany umożliwiającej odejście od szpitali i przejście na leczenie w ramach wspólnot lokalnych?
W odniesieniu do centrów zdrowia wspomniała o dwóch modelach. Pierwszy opiera się na współpracy ze szpitalem, natomiast drugi zakłada jedynie posiadanie w dyspozycji łóżek przeznaczonych na sytuacje kryzysowe. Wspomniała, że jeszcze nie ma systemu obejmującego zintegrowaną opiekę psychiatryczną dzieci i młodzieży (to iście prekursorskie podejście!), lecz także w tym zakresie zachodzą zmiany. Znacznego problemu upatruje w wyzwaniu polegającym na przeciągnięciu lekarzy i psychologów ze sfery indywidualnej i włączeniu ich do systemu opieki opartego na lokalnej społeczności. W przyszłym roku kończy się program pilotażowy, a do 2027 r. ma nastąpić włączenie go do programu reformy systemu zdrowia, przy czym należy jeszcze stworzyć odpowiednie przepisy. Chęć integracji i pośredniczenia jest imponująca, więc reformie chyba towarzyszy łut szczęścia.
Prof. Andrzej Kiejna to były kierownik katedry na Wydziale Psychiatrii, który uchodził kiedyś za niezwykle konserwatywnego. Obecnie jako członek prywatnej uczelni wykazuje elastyczność niezbędną do zajęcia się procesem zmian. Poświęcił się epidemiologii w kontekście zdrowia psychicznego. Przedstawił wyniki swojej pracy obrazujące poprawy i zmiany zaistniałe w ostatnich latach w związku z programem pilotażowym. Poza tym wzrosła liczba osób biorących udział w programie przy jednoczesnym spadku liczby przyjęć w klinice. Uważam, że jego badania są pożyteczne i mogą przysłużyć się kształtowaniu przebiegu programu reform. Prof. Kiejna to człowiek o zachowawczym usposobieniu, więc do interpretacji wyników badań podchodzi ostrożnie. Ponadto badania tego rodzaju mogą pełnić w świecie naukowym rolę ważnego pomostu pomiędzy sceptykami a zwolennikami zmian.
Spójrzmy na podsumowania poszczególnych projektów. Aneta Walter i Izabela Flak prezentują swoje doświadczenia z Wieliczki gromadzone od 2018 r. Z ograniczonego czasowo projektu „Power” udało im się przejść do programu pilotażowego. Referują z ogromnym entuzjazmem. Opowiadają o codzienności, w której to wraz z okolicznymi mieszkańcami czują się lepiej, współdziałając razem. Oczywiście wiedzą, że zawsze jest coś do poprawy, aby zapobiec nowego rodzaju, lecz innej „instytucjonalizacji” lub stagnacji. Poznanie „Zarządzania zmianą” odegrało u nich istotną rolę, znajdując swoje odzwierciedlenie we wprowadzeniu świeżych współpracowników od początku w nowe „zasady” polegające na szczególnym uwzględnieniu w pracy indywidualnych zdolności. Ewa Makieła i Ewa Piątkowska z Nowego Targu również prezentują swoje doświadczenia z projektu „Power”. Zasada „Otwartego Dialogu” stanowiła dla nich podstawę działania. Podkreślają jak bardzo „interesuje ich to, co mają do powiedzenia ich rozmówcy”. Michał Stachów, szef nowo powstałej organizacji Dolnośląskiego Centrum Zdrowia Psychicznego wraz z kierowniczką nowo otwartego centrum zdrowia we wrocławskiej dzielnicy Psie Pole opowiadali o wyzwaniach organizacyjnych, którym należy sprostać z zachowaniem odpowiednich proporcji, lecz także z odpowiednią dozą odwagi do wykroczenia poza utarte schematy. Uczestnicy są zgodni, że sporo się od siebie nauczyli. Pomogła wizyta w Wieliczce. A to jeszcze nie wszystko. Przecież organizacje współpracujące również powinny zabrać głos. Według mnie ich wkład polegał przede wszystkim na umożliwieniu lepszego zrozumienia lokalnej specyfiki i mechanizmów zależności.
Pani Anna Kraucz-Miękus jest nie tylko miłośniczką Apulii, lecz również kierowniczką niezależnej organizacji, którą w ciągu ostatnich 20 lat doprowadziła do takiego rozkwitu, że nowo powstające organizacje śmiało powołują się na jej osiągnięcia, a to znacznie ułatwia współpracę. Pani kanclerz Dolnośląskiej Szkoły Wyższej opisuje cele swojej organizacji. Mówi, że jest zainteresowana uczestnictwem w procesie zmian, dzięki któremu będzie można wdrożyć studentów w psychologię i pedagogikę społeczną oraz czerpać z kształtowania celów nauczania przygotowujących ich na to, z czym przyjdzie im się zmierzyć. Hasło przewodnie ich uczelni brzmi: „Miejsce dla Ciebie”.
Inne, niezwykle poruszające, wystąpienie przedstawiła grupa, którą moderował Krzysztof Henczak. Jej członkowie mówili o tym, co liczy się dla nich w dotychczasowym procesie zmian. Padały takie słowa jak np.
- Nic o bas bez nas
- Moje życie było i jest mi nauczycielem
- Walka z samym sobą jest trudna
- Przezwyciężyć samotność
- Przezwyciężyć stygmatyzację - z pomocą Otwartego Dialogu.
Te słowa na długo pozostają w pamięci. Krytyczne uwagi o innych grupach zawodowych nie powinny prowadzić do rywalizacji utrudniającej niezbędną współpracę.
A teraz parę słów na temat głównej bohaterki tego dnia. Wielokrotnie padało zdanie: „Bez Reginy nie byłoby nas dziś tutaj”. Częstokroć wyrażałem swoją niezachwianą solidarność z nią w uznaniu za jej zapał i umiejętności, które wykorzystała na rzecz stworzenia „lepszej” psychiatrii. Musiała znieść nieprzyjemności ze strony ważnych osobistości swego fachu. Czyniła to z gracją mimo doznania licznych impertynencji i przypadków deprecjonowania. Jej nieustraszoność, wytrwałość i cóż... ufność w Bogu spowodowały takie zmiany, że słowa o urzeczywistnianiu niemożliwego pasuje do niej jak do mało kogo. Regina zbiera owoce swojej niestrudzonej pracy, bo jeśli dobrze się przyjrzeć, to nie ma rzeczy zmierzających „naprzód”, których by nie wspierała. Liczne, zorganizowane przez nią sympozja i konferencje, towarzyszą jej przez całą karierę, która jest naprawdę wyjątkowa. Otwarcie mówi o rzeczach będących dla niej obciążeniem, a które przyczyniły się do obrania przez nią wspomnianej drogi. Mówi o swojej wizji psychiatrii otwartej i zwróconej do człowieka, zbierając za to zasłużony aplauz. Spotkanie zwieńczyło przemówienie Olgi Khan, przedstawicielki WHO Polska z Warszawy, która przypomniała nam o znaczeniu kwestii prawnych odnośnie do zdrowia psychicznego, bez względu na to, czy nazwiemy je prawami człowieka, kwalifikowanymi prawami, CRPD czy jeszcze inaczej. I tu koło się zamyka, gdyż pan Roberto Mezzina na początku konferencji wspomniał nam właśnie o tym, że dla jego nauczyciela, Franco Bosaglia, prawa człowieka w kontekście praw obywatelskich stanowiły bodziec do przywrócenia pacjentom godności. My również powinniśmy się do tego poczuwać.
To tyle jeśli chodzi o poruszone tematy. Czego zabrakło? Trafnie ujął to prof. Kiejna w trakcie refleksji na koniec: psychiatrów (może również psychologów), którzy dotąd nadawali główny ton i byli sceptyczni lub przeciwni proponowanym zmianom. Nie usłyszeliśmy ich głosu. Nasze zadanie będzie polegało na zaproszeniu ich do dyskusji o nowych trendach - nie z zamiarem przekonania, lecz poinformowania, aby mogli sobie na nowo wyrobić własne zdanie. Integracja dotyczy nas wszystkich. Nieustannie.